(नियम १७ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

श्री केन्द्रीय चलचित्र जाँच समिति र स्थानीय चलचित्र जाँच समिति,…………………….
चलचित्र जाँच गराउनको लागि देहायका कुरा खुलाई दरखास्त गरेको छुरछौं :-

१. चलचित्रको नाम :-
२. चलचित्रको किसिम :-
(क) स्वदेशी :-
(ख) विदेशी :-

८३. निर्माताको नाम र दरखास्तवाला संस्था वा कम्पनी भए त्यस्तो संस्था वा कम्पनीको दर्ता नम्बर, मिति र कार्यालय
४. निर्देशकको नाम :-
५. मुख्य कलाकारको नाम :-
६. चलचित्रको,

(क) लम्बाइ,
(ख) रिल संख्या,
(ग) एकथान भिडियो कपी,
(घ) विदेशमा निर्माण गरेको चलचित्रको सम्बन्धमा वितरणसम्बन्धी अधिकारपत्र ।
७. पैठारी गरी ल्याइएको भए मिति :-
८. अन्य कुरा :-

९. दरखास्तवालाले दरखास्त साथ देहायका कागजहरू संलग्न गर्नु पर्नेछ :-
(क) स्वदेशी वा विदेशी चलचित्र दुबैको हकमा बोर्डको सिफारिसपत्र,
(ख) विदेशी चलचित्र भए देहायका कुराहरू समेत समावेश गर्नुपर्नेछ :-

(१) नेपाली वा अंग्रेजीमध्ये कुनै एक भाषामा अनुवाद गरिएको कथा, पटकथा, सम्वाद सहितको स्क्रिप्ट,
(२) निर्माता, निर्देशक, मुख्य कलाकार तथा प्राविधिकहरूको नामावली,
(३) चलचित्रको पोष्टर तथा शो कार्ड,
(४) सम्बन्धित मुलुकको अधिकार प्राप्त निकाय वा अधिकारीले चलचित्र जाँच गरी जारी गरेको चलचित्र जाँच प्रमाणपत्रको प्रतिलिपि ।
दरखास्तवालाको,
दस्तखत :-
नाम :-
ठेगाना :-
मिति :-